Anatomy, Nose and Paranasal Sinuses

Kyung Shik Suh, M.D.

가) 외비 External Nose

코의 지지 구조
1) 골부
2) 연골부
3) 결체조직

1. 골부 bony pyramid - 위 1 / 3

1) 비골 nasal bone - 좌우 2개
2) frontal process of maxilla 상악골의 전두돌기 - 옆
3) 전두골frontal bone -위

2. 연골부 - cartilaginous vault - 아래 2 / 3

1) upper lateral = lateral nasal = triangular cartilage
상측비연골, 외측비연골

2) lower lateral = greater alar cartilage
하측비연골, 대비익연골
a) lateral crus 외비각
b) medial crus 내비각

3) lesser alar = lesser alar cartilage
소비익 연골

4) accessory = sesamoid cartilage
부비연골

5) septal = quadrangular cartilage
비중격연골

코의 골부와 연골부의 모양 shape, 위치 position, 성상 properties이 중요하게 코의 형태와 얼굴의 미학적인 조화를 결정하고, 비강의 기능에도 영향을 미친다.

3. 외비의 혈관분포

1) 안면동맥 facial artery and its branches
2) 비배동맥 dorsal nasal artery from ophthalmic artery
3) 안각정맥 angular vein- 임상적으로 중요

a thrombophlebitis arising from a furuncle of the upper lip or the nose can spread via the ophthalmic vein to the cavernous sinus 해면정맥동to cause a cavernous sinus thrombosis(or thrombophlebitis) 해면정맥동혈전증

Danger area of face : glabella 미간- mouth corners 구각을 잇는 삼각

4. 외비의 감각신경 - 삼차신경의 제 1 및 제 2 분지

1) ophthalmic nerve 안신경

a. nasociliary 비모양체신경
b. external nasal 외비신경
c. infratrochlear 활차하신경

2) maxillary nerve 상악신경

infraorbital nerve 안와하신경

5. 외비근육- 운동신경은 안면신경의 지배를 받는다.

1) procerus 눈살근
2) nasalis (transverse + alar parts) 코근, 비근
3) levator labii superioris alaeque nasi 윗입술 콧방울 올림근, 상순비익거근
4) depressor septi 중격내림근, 비중격하체근
5) dilator naris (anterior + posterior) 비익확대근

용어 정리

코의 표지점

코에서의 방향

코 주위의 표지점

미학적 표기 및 표지점

나) 비강 Nasal Cavity

비강은 비중격 nasal septum에 의하여 양측으로 나뉘어 진다.
보통은 양측의 크기가 비슷
비중격은 사람의 약 70 %에서 휘어 deviation 있다.

비강은 다음의 2 부위로 세분한다.

1) 비전정부nasal vestibule
비역 nasal valve = limen nasi
2) 비강부nasal cavity proper

1. 비전정 nasal vestibuli (vestibule)
외비공 anterior nares 콧구멍
콧털(vibrissae, 비모) 과 피지선sebaceous glands
상피 epidermis -stratified squamous epithelium
모낭hair follicles: 비 종기 nasal furuncle의 원인

감별진단 : 비전정염 nasal vesibulitis vs 비종기증 nasal folliculitis

1) 비전정의 내측벽
연골성 비중격
connective tissue septum =
columella(비주)

2) 비전정의 천정
medial crus of lower lateral or alar cartilage
medial crus extends into the columella

3) 비전정의 측벽
lateral crus of lower lateral cartilage
crus, pl. crura

4) lower lateral cartilage: 코끝(비첨부)과 콧구멍(외비공)의 모양을 결정

2. 비역 nasal valve or limen nasi

Cottle's area 2, limen vestibuli
생리학적으로 매우 중요한 부위
비전정부와 비강의 경계에 위치

# Nasal valve area #

nasal valve(2차원)와 nasal valve area(3차원)는 다르다.

1) caudal prominence of upper lateral or triangular cartilage laterally = nasal valve
2) nasal septum medially
3) anterior end of inferior turbinate
4) nasal floor(icluding erectile tissues)으로 형성된 3 dimensional structures.

: main determinant of nasal air-flow
정상적으로 코안에서 단면적이 제일 좁은 부위가 포함 된다. 따라서 비호흡에 중요한 영향을 미친다.

3. 비강 nasal cavity

비역nasal valve 부터 후비공choana 까지
비강 측벽의 해부- 중요

1) 3 개의 비갑개(코선반) nasal turbinates
하비갑개골inferior turbinate bone 은 독립된 뼈
2) 접형동을 제외한 부비강의 자연구가 열린다.
3) 비루관nasolacrimal duct 이 열린다-하비도
4) 상, 중, 하비도meatus 는 각각의 비갑개의 아래로 존재

a) 하비도inferior meatus
비루관nasolacrimal duct 열림
b) 중비도middle meatus
비전두관 nasofrontal duct
전사골동 anterior ethmoid cells의 배설 통로
상악동 maxillary antrum
c) 상비도superior meatus
후사골동 posterior ethmoid cells
sphenoid ostium lies on the anterior wall of the sphenoid sinus at the level of the superior meatus - sphenoethmoidal recess 접형사골 함요

비강 내측벽 medial wall

비중격 nasal septum
1) septal cartilage = quatrilateral cartilage 비중격연골, 코중격연골
2) perpendicular plate of ethmoid 사골수직판
3) vomer bone 서골
4) nasal crest of maxilla bone
5) nasal crest of palatine bone 구개골
6) anterior wall of sphenoid bone = rostrum of sphenoid
rostrum: 부리, 주둥이

　

부비동의 해부

가) 상악동 (Maxillary sinus, Antrum of Highmore)

1) 출생시 안와의 내측에 작은 공간으로 존재
2) 성장속도

2 mm 수직/년
3 mm 전후/년

3) 상악동 바닥과 비강 바닥이 높이가 같아지는 시기 : 8세 - 12세
4) 성장 완료 : 15 - 18 세

상악동 세척 및 상악동경술( maxillary sinoscopy)의 경로

1. 중비도
2. 하비도
3. 견치와 canine fossa

5) Shaeffer, J.P.:1920, using 150 skulls

성인의 크기 = 34 mm (A-P) x 34 mm (height) x 23 mm (width)
용적 = 14.75ml / sinus

6) anterior fontanelle과 posterior fontanelle

상악동의 개구부는 골부(osseous portion)는 구멍이 크나, 그 위에 덮혀있는 막부(membranous portion)가 거의 대부분을 덮고 있으며, 이 뼈는 없고 점막으로만 되어 있는 이 막부를 전후로 나누어 anterior fontanelle과 posterior fontanelle이라고 한다.
ethmoidal process of inferior turbinate - uncinate process of ethmoid를 기준으로 anterior와 posterior fontanelle로 나뉜다.

a. sinus ostium(natural ostium, 자연구) - anterior fontanelle에 위치하며, 정상적으로는 구상돌기에 가려 일반적인 내시경으로는 비강내에서 관찰이 불가능하다.
크기 : 4 mm (diameter) x 3 mm - 1 cm (length)

b. most nerves and blood vessels enter the sinus by way of the ostium or the membranous portion of the nasoantral wall

c. accessory ostia(부구)
20 - 50 %
자연구보다 주로 뒤로 위치한다.

7) 상악 제 2 소구치 2nd bicuspid와 제 1 대구치1st molar
상악동 바닥에 치근이 노출되어 있는 수가 있다.
치성상악동염(dental maxillary sinusitis)의 원인

8) infraorbital nerve:
pass inferior to the orbital floor
may be damaged by curettage when
Caldwell - Luc operation

나) 사골동(Ethmoid sinus)

1) 출생시 존재
사춘기까지 발달
7 세 - 대부분의 사골동의 공간이 성장
12 - 14 세 - 성장 완료

2) ethmoid cells
smaller in anterior group - more vulnerable to mucocele formation

3) ethmoid bone= box 로 생각하면 편하다
앞이 좁고 (폭 0.5cm), 뒤가 넓은 (폭 1.5 cm), 꼭지가 잘린 피라미드가 옆으로 누운 상태를 상상하시오.
용적 : 7 cc / side
수 : 2-10 개 cells

해부학 용어 정리

사골(ethmoid bone)내 구조물

cribriform plate 사골판,사상판 = lamina cribrosa
lateral lamella of limina cribrosa 사골판 측판 =medial cranial wall(Takahashi)
perpendicular plate 수직판
lamina papyracea 지판
fovea ethmoidalis 사골와, 사골오목
concha media 중비갑개, 중선반
crista galli 계관, 볏돌기
uncinate process 구상돌기
lamina papyracea 지판

a. 천정(위)

fovea ethmoidalis 사골와
현재 foveolae ethmoidalis 로 부르는 것이 바람직하다.
수평이 아님, 뒤에서 앞으로 약 15도 정도 상승하는 경사를 보인다.
fovea ethmoidalis와 medial cranial wall
fovea ethmoidalis의 대부분의 부위는 frontal bone의 nasal extension으로 구성되어 있으며, medial 부위는 lateral lamina of lamina cribrosa(=medial crainial wall)로 구성 되어 있는데, 이부위로 anterior 와 posterior ethmoidal artery가 지나가며 이 lateal lamina는 두께가 얇기(1/10 of frontal bone)때문에 수술시 dura의 노출 및CSF leakage의 원인이 될 수 있다.
Keros type 1, 2, 3 see Fig.

b. 외측

lamina papyracea or os planum
지판(lamina papyracea)
두께가 종이처럼 얇다. 수술시 injury를 받으면 안구내 medial rectus muscle injury나 orbital hematoma가 올 수 있다.
경계
위 frontal bone
앞 lacrimal bone 누골
아래 maxilla
뒤 lesser wing of sphenoid

c. 앞
lacrimal bone 과 frontal process of maxilla

lacrimal bone의 임상적 의의
pneumatized with the group of anterior extramural ethmoid cells =
비제봉소(agger nasi cells) - nasofrontal duct 가 아래로 지나갈 수 있다.
Endoscopic DCR(dacryocystorhinostomy)시 비강내로의 opening route

d. 뒤
posterior wall of posterior ethmoid sinuses

e. 아래와 내측
upper medial part of maxillary sinus와
middle, superior and supreme turbinate
basal lamella (기판) = ground lamella = the 3rd lamella (IIIgl)
supports for turbinates
basal lamella of middle turbinate = 전 - 후 사골동의 경계 : 중요

4) uncinate process(구상돌기, infundibular wall)
part of ethmoid bone
2-4 m mm in height
uncinate= 갈고리모양의= 鉤狀

5) bulla ethmoidalis(사골벌집융기,사골포)
2-3 mm posterior to the uncinate

6) hiatus semilunaris(반달틈새, 반월열공)

= hiatus semilunaris inferior
1.5-2 cm in length
2 dimensionsal concept, imaginary plane

infundibulum(누두부)

a intervening space between uncinate process and anterior / inferior wall of bulla ethmoidalis
3 dimensional concept

lateral sinus(by Grunwald)

= recessus suprabullaris(by Hajek)
= hiatus semilunaris superior
bulla ethmoidalis의 후상방과 middle turbinate사이의 공간으로 frontal recess와연결되어 있는 경우도 있다.

경계
내측 middle turbinate
외측 lamina papyracea
위 roof of the ethmoid
뒤 ground lamella of middle turbinate
앞과 아래 roof and posterior wall of ethmoid bullae

7) ethmoid cells 사골봉소, 사골벌집

a. anterior group 전사골봉소

1. frontal recess cells(전두와봉소)
2. frontal bullar cells infundibullar cells(누두봉소) : 1 - 4 in number
3. ethmoid bullar cell(concha bullosa, 중비갑개봉소)
4. agger nasi cells (ethmoid air cells in lacrimal bone) : the most anterior ethmoid cell

b. posterior group 후사골봉소
i) intramural cells - air cells in the ethmoid bone
ii) extramural cells - expand beyond the confines of ethmoid bone into
the sphenoid, palatine, maxilla and middle turbinate

Haller's cell = infraorbital cell　　　
ethmoidal cell above maxillary sinus ostium

Onodi's cell = sphenoethmoidal cell

Onodi - Hungarian doctor
the sphenoid sinus may be bypassed to the same extent superiorly by
ethmoid cells
dangerous due to close relationship with optic nerve
optic nerve는 posterior ethmoid sinus의 후상측방(postero-superior lateral directon)으로 지나간다. = optic eminence, eminential optica(Takahashi)

　

다) 전두동(Frontal sinus)

1) 1 세 말
pneumatization 함기화 시작

3 가지 함기화 기전

1) by expansion of frontal recess in the upper anterior portion of the
infundibulum
2) by development of one of the frontal cells
3) by growth and expansion of bullar cell

6 세 - X - 선상에 보임
15 - 20세에 완성

2) 용적: 6 - 7 cc/ sinus - 개인차가 아주 심하다( 0 - 15 cc) .
intersinus septum 으로 양측으로 분리

3) frontal ostium and frontonasal duct

located in anteriorsuperior part of the ethmoid infundibulum
비전두관의 명칭은 그 길이를 3 mm를 기준으로 관 혹은 구로 명명

80% frontonasal duct > 3 mm
20% frontal ostium < 3 mm

4) 전두동의 개구부위- 다양(Hollinshead)

50% in front of hiatus semilunaris
22% at anterior end of hiatus semilunaris
26% in the anterior 1/4 of hiatus semilunaris
2% above hiatus semilunaris

5) frontal recess 전두함요, 전두오목

경계

앞 agger nasi
뒤 ethmoid bulla and
basal lamella
내측 middle turbinate
외측 lamina papyracea
위 ethmoid roof

라) 접형동(Sphenoid sinus)

1) 출생시 존재하지 않음
3 세전에는 크기가 작다.
12 -15 세에 완성
양쪽이 thin bony partition 혹은 septum으로 분리- 거의 비대칭

2) sphenoethmoidal recess 접형사골함요, 접사함요, 접형동의 자연 배설로

3) ostium

모양
round 70% mean diameter 2.4 mm (0.5 - 4 mm)
elliptical 30%

위치
10-15 mm above the floor of the sinus
8 mm below cribriform plate
5 mm lateral to the nasal septum
7 cm posterior to the anterior nasal spine

4) 함기화에 따른 cell type

conchal 3 %
presellar 23.8 %
sellar 28.6 %
postsellar 47.6 %
경접형동 접근법에 의한 시상하부 수술시 영향을 미친다.

5) 용적 = 7.5 cc ( 0 - 14 cc/ 0.05 - 30 cc)
sphenoid sinus absent 1 - 1.5 %

6) 주위구조물
lateral to sinus
optic nerve
internal carotid artery

Ostiomeatal unit(Naumann)

ostium + middle meatus의 합성어, Naumann, H.H. 1965
middle meatus + anterior ethmoid complex
frontal sinus와 maxillary sinus의 ostium이 열린다.
bacteria, viruses, allergic particles, dust particles, air pollutantant chemicals 등의 deposit에 의한 이 부위의 inflammation 및edema가 오게 된다.
정상적인 비강 점액섬모수송 (mucociliary transport)이 막히게 되고, 따라서 중비도로 개구되는 전두동 및 상악동 의 환기와 배설이 장애를 일으키게 되어 결국 부비동염이 초래된다.
기능적 내시경적 부비동 수술(FESS, functional endoscopic sinus surgery)의 보존적인 수술적 처치도 이 전사골동을 포함한 ostiomeatal unit을 개방 시킴으로써 전두동과 상악동의 환기 및 배설이 원활하게 되어 부비동 질환이 치료되는 것이다.

비-부비강의 혈관분포

동맥

1) external supply
facial artery ECA

2) internal supply
sphenopalatine artery internal maxillary artery(IMA) ECA
anterior and posterior ethmoidal artery ophthalmic artery ICA
branches of sphenopalatine artery
posterior lateral nasal branch
posterior septal branch
Kiesselbach's plexus
- anterior epistaxis

정맥

1) ethmoidal vein ophthalmic vein cavernous sinus superior and inferior petrosal sinus sigmoid sinus IJV
2) facial vein IJV
3) pterygoid plexus IJV
4) pharyngeal plexus IJV

비-부비강의 신경분포

일반 지각
V1
nasociliary branch - ophthalmic division of trigeminal nerve
V2
nasopalatine branch : septum
posterior superior lateral nasal branch : turbinate and meatus of lateral nasal wall
posterior inferior lateral nasal branch: turbinate and meatus of lateral nasal wall
anterior superior alveolar nerve: floor and inferior meatus

자율신경

교감신경
-vasomotor activity
vasoconstriction and inhibition of secretion
first to fifth thoracic segments of spinal cord superior cervical sympathetic ganglion(=stellate ganglion,星狀節), synapse deep petrosal nerve (post-ganglionic fiber) nerve of pterygoid canal(Vidian nerve) pterygopalatine ganglion, most synapse but some bypass nasal cavity along blood vesseles

부교감신경
- secretory activity
supplement secretory and vasodilation
nucleus lacrimomuconasalis nervus intermedius geniculate ganglion (facial nere) greater superficial petrosal nerve nerve of pterygoid canal(Vidian nerve) pterygopalatine ganglion(sphenopalatine ganglion), synapse nasal cavity
익돌구개와 (Pterygopalatine fossa)

골학(Osteology)

익돌구개와의 위치
두개골에서 하악골을 떼어내고 외측하방에서 바라보면 는 상악골의 후방의 조면 tuberosity과 접형골의 익상돌기pterygoid process 사이의 공간을 볼 수있다.
이 구조물들은 각각 이돌구개와의 앞과 뒷벽을 이룬다.

7 개의 구멍이 익돌구개와로 열린다.
1) 익돌상악열 ptergyomaxillary fissure - 외측
2) 접형구개공 sphenopalatine foramen - 내측
3) 하안와열 inferior orbital fissure - 위
4) 대구개공 greater palatine foramen 과
5) 소구개공 lesser palatine foramen - 아래
6) 정원공 foramen rotundum 과
7) 익돌공 pterygoid foramen - 뒤

용어 정리

rotund 정원, 원형
ovale 난원,타원형
Gasserian ganglion - trigeminal ganglion
pterygoid canal - pterygoid foramen

외경동맥의 가지

위에서 부터
Superficial temporal
Transverse facial
Internal Maxillary
Posterior auricular
Facial
Occipital
Lingual
Ascending pharyngeal
Superior thyroidal

이비인후과와 관련된 신경과 혈관이 지나는 구멍

related to anterior cranial fossa

1) cribriform plate - olfactory nerve

2) anterior and posterior ethmoidal foramen - anterior and posterior ethmoidal artery and nerve( V1, nasociliary)

related to middle cranial fossa

1) optic foramen - optic nerve, opthalmic artery

2) superior orbital fissure

lateral part

superior ophthalmic vein
lacrimal nerve V1
frontal nerve V1
trochlear nerve 활차신경

medial part

abducens=abducent nerve 외선신경
oculomotor nerve
nasociliary nerve V1

3) inferior orbital fissure

4) foramen rotundum - maxillary nerve V2

5) foramen ovale - mandibular nerve V3

6) foramen spinosum - recurrent branch of mandibular nerve - meningeal branch, middle meningeal artery( internal maxillary artery ECA)

7) foramen lacerum and carotid canal - internal carotid artery, sympathetic carotid plexus

8) hiatus for greater petrosal nerve
9) hiatus for lesser petrosal nerve

related to posterior fossa

1) foramen magnum

medulla oblongata, spinal part of accessory nerve, vertebral artery, anterior and posterior spinal arteries

2) hypoglossal canal
hypoglossal nerve

3) jugular foramen
glossopharyngeal nerve, vagus nerve, accessory nerve, inferior petrosal sinus, internal jugular vein
posterior meningeal artery (ascending pharyngeal ECA)

4) internal acoustic meatus
facial nerve, acoustic nerve = vestibulocochlear nerve, labyrinthine artery and vein

related to skull base

1) stylomastoid foramen
facial nerve,stylomastoid artery posterior auricular or occipital artery ECA

2) petrotympanic fissure
anterior tympanic artery, chorda tympani nerve

3) greater and lesser palatine foramen
greater and lesser palatine foramen

4) incisive foramen
nasopalatine artery and nerve

others

1) ptrygoid canal
nerve of pterygoid canal = Vidian nerve
= greater petrosal nerve + deep petrosal nerve

2) infraorbital foramen
infraorbital nerve V2

3) sphenopalatine foramen
sphenopalatine artery, branches of sphenopalatine nerve,
lateral posterior superior(short sphenopalatine + superior nasal)
medial posterior superior(septal = nasopalatine)

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