2. ethmoid infundibulum
3. hiatus semilunaris supeior
4. lateral sinus
Stammberger H, FESS, The Messerklinger Technique, 1991, BC Decker, Philadelphia
구상돌기절개술과 전사골동절제술
11/17/1998, 서 경식
해부학
구상돌기와 누두부는 전사골동을 이루는 중요한 구조물로 중비갑개를 제거하거나 내측으로 제낀후 비강측벽을 관찰하면 구상돌기(鉤狀=갈고리모양, uncinate process)와 사골포(bulla ethmoidalis)사이의 2차원적인 반달형 틈새를 반월열공(hiatus semilunaris)이라 하며, 그 틈새의 깔대기 모양의 3차원적 공간을 누두부(infudibulum, 깔대기)라 한다(Stammberger H, FESS, The Messerklinger Technique, 1991, BC Decker, Philadelphia).
반월열공은 자세히 구분하면, 사골포와의 관계를 중심으로, 위-아래로 나뉘게 된다. hiatus semilunaris inferior는 우리가 통상 hiatus semilunaris로 부르는 곳이며, hiatus semilunaris superior는 bulla ethmoidalis와 middle turbinate사이의 공간, 측동(lateral sinus)의 입구부의 2차원적 명칭이 된다.
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1. hiatus semilunaris inferior 2. ethmoid infundibulum 3. hiatus semilunaris supeior 4. lateral sinus Stammberger H, FESS, The Messerklinger Technique, 1991, BC Decker, Philadelphia |
또한 구상돌기는 사골(ethmoid bone)의 일부이며, 아래쪽은 하비갑개의 사골돌기(ethmoidal process of inferior turbinate, Buiter CT, Endoscopy of the Upper Airways, Thesis. 1976, State University of Groningen, Groningen)로 되어 있다. 이 구상돌기를 경계로 전후 천개부(fontanelle)이 구분되는 것이 그림에 잘 나타나 있다.
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Buiter CT, Endoscopy of the Upper Airways, Thesis. 1976, State University of Groningen, Groningen |
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Buiter CT, Endoscopy of the Upper Airways, Thesis. 1976, State University of Groningen, Groningen |
흔히 상악동의 자연공의 가장 흔한 위치는
누두부를 4등분할 때 앞에서 3번째(3rd quarter)로
되어있어( Van Alyea OE, The ostium maxillare: Anatomic
study of its surgical accessibility. Arch Otolaryngol, 34:11,
1936) 자연공이 후천개부(posterior fontanelle)에
있는 것으로 착각할 수 있으나, 상악동의
자연구는 전천개부(anterior fontanelle)에 위치하며,
구상돌기를 제거해야 만이 관찰된다(그림에서
구상돌기에 가려진 점선의 자연공의 위치를 참고).
내시경상에서 posterior fontanelle에 관찰되는 구멍이
있다면 이는 부구(accessory ostium)으로 이해하면
된다.
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Van Alyea OE, The ostium maxillare: Anatomic study of its surgical accessibility. Arch Otolaryngol, 34:11, 1936 |
한편 박수연등에 의한 - 한국인 비강 및
부비동의 형태해부학적 고찰<제1보:비강측벽의
형태>,한이인지 22:55, 1979 - 에 따르면 상악동
자연공의 위치는 누두부에서 4등분시 앞에서 2번째가
56.1%, 3번째가 40.9%로 중간부분에 대부분을
차지하고 있음을 알 수 있다.
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Relationship between UP/Ethmoidal process of IT and anterior/posterior fontanelles(Fa/Fp) |
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The maxillary sinus ostoium lies in the anterior
fontanelle(dotted circle). Hiatus semilunaris is shown between UP and BE(arrows). - Kennedy DW et al, Endoscopic middle meatal antostomy: theory, technique and patency, Laryngoscope 97:1, 1987 |
구상돌기 절개술
전사골동절제술의 시작은 구상돌기(uncinate process)의 절개로부터 시작이 된다. 구상돌기 절제술은 말 그대로 uncinectomy 또는 infundibulotomy 라고 할 수 있으며, Stammberger는 sickle knife로 구상돌기의 절개를 가하는 infundobulotomy as the technique of Messerklinger라고하여 자신의 스승인 Messerklinger교수의 이름을 넣고 있다(Stammberger H, Posawetz W: Functional endoscopic sinus surgery-Concept, indications and results of the Messerklinger technique. Eur Arch Otorhinolaryngol 247:63-76, 1990).
그러나 문헌상에서 보면 일찌기 1890년 Killian이 unicinetomy를 가위로 시행했다는 기록이 있듯이(Wigand - Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base, 1990, Thieme, Stuttgart), 누구의 방법이 중요한 것은 아니라고 할 수 있다. 그러나 Messerklinger법에 의한 구상돌기의 절개는 술중 출혈를 최소화 하여 좋은 시야를 확보하는데 중요한 술기라고 하겠다.
구상돌기의 제거시에는 국소 침윤 마취를 시행하는데, 1% xylocaine과 1:10만 epinephrine의 마취제 1 cc 정도면 충분하며 이는 절개시 출혈의 예방과 전사골신경의 block에 목적이 있다. 대개 국소 도포 마취 후 5분에 23 gauge spinal needle을 tip에서 약 3-5 mm의 위치에 30도 정도로 구부려서 바늘의 bevel 쪽을 점막 표면을 향하여 점막 직하부에 침윤 주사하는데, 수직으로 약 3 부위 정도, 수평으로 하비갑개가 비강 측벽에 기시하는 부위의 직상부에 수평면으로 1-2 부위 침윤 마취한 후 국소도포 마취제의 솜이나 cottonoid 등으로 다시 눌러준후(혹은 suction tip 등으로 주사부위를 massage 하여 주사부위의 출혈을 지혈) 약 5분이 지나면, 수술을 시행한다. 특히 중비갑개 전상부 기시부위에 추가로 0.3-0.5cc 정도 침윤 마취하는 것이 나중의 비제봉소 제거를 위한 술식에서 출혈이 덜된다.
그러나 전사골동 개방에 있어 uncinectomy는 꼭 필요한 과정은 아니며, 구상돌기(uncinate process)가 외측으로 lateralization 혹은 subluxation 되어 누두부(infundibulum)을 막지 아니한다면 구상돌기절제술 없이도, 사골포(bulla ethmoidalis) 및 전사골동을 개방할 수도 있다.구상돌기절제술의 진정한 목적은 중비도 경유 상악동수술(middle meatal antrostomy)의 시야 확보와 전두동 수술에 있어 전두와의 개방에 있으며, 중비도내에서의 완전한 uncinectomy만이 상악동의 자연공(natural ostium)을 수술시야에서 확인할 수 있다. 따라서 초보자의 경우 중비도내에서의 완전한 uncinectomy의 확인은 상악동 자연공의 관찰 유무에 따라 확인할 수 있다.
수술 초반에는 구상돌기의 제거는 중비갑개 기시부 아래쪽 2/3를 시행하고, 남은 상부의 구상돌기는 전두함요(frontal recess)의 개방시에 제거하면 된다.
구상돌기는 꼭 sickle knife로만 시행해야 하는 것은 아니며, Takahashi straight cup-forceps, Freer elevator의 sharp end, uncinate process의 free margin을 확인한 후 reverse cutting forceps(backber로 잘라줄 수도 있고(Rusk RP : Surgical pediatric otolaryngology, Editors Postic WP, Cotton RT, Handler SD, Thieme, New York, 1997).
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일반적인 구상돌기제거시 sickle knife의 운동방향은 지양판(lamina papyracea) 손상을 막기 위하여 전후운동 방향으로 절개를 가하고, uncinate process의 하부는 수평하게 절개를 가하여야하며, uncinate process의 상부를 비틀어(twisted motion) 잘라내야 한다.(Kennedy DW et al, Endoscopic middle meatal antostomy: theory, technique and patency, Laryngoscope 97:1, 1987). 이러한 구상돌기의 상부를 잡고 비틀어 제거하는 방식은 주변 점막,특히 비제봉소부(agger nasi area)의 점막이 구상돌기를 전방으로 잡아다녔을 때 점막이 찢어지면서 손상을 받아 다량의 출혈방지를 위한 목적으로 시행한다.
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Twisting motions of uncinectiomy(Kennedy DW et al, Endoscopic middle meatal antostomy: theory, technique and patency, Laryngoscope 97:1, 1987) |
저자의 경우에는 전체 구상돌기절제술의 모든
경우에는 sickle knife를 사용하지 않으며,
구상돌기가 딱딱하여 sickle knife가 잘 들어가지
않는 경우에는 중비도 전천개부(anterior fontanelle)를
curved elevator(혹은 fontanelle knife)로 천공한 후 이 천공부를
통하여 curved suction tip이나 antral curette을 사용하여
uncinate process를 medial방향으로 subluxation시켜 cutting
forceps 혹은 straight / upward Takahashi cup-forceps으로
uncinate process를 제거하고, anterior fontanelle로부터
posterior fontanelle로 넓혀나간다. 경우에 따라 이
술식은 상악동의 자연공을 확인하지 못하는
단점이 있으나, 술후 70도 내시경으로 상악동의
천개부가 완전히 개방되었는지 확인하면 missed
ostium sequence를 예방할 수 있게 된다.
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Maxillary sinus ostium is enlarged with angled spoon
or curette -Kennedy DW et al, Endoscopic middle meatal antostomy: theory, technique and patency, Laryngoscope 97:1, 1987 |
후천개부로의 확장은 cup forceps보다는 cutting forceps를 사용하는 것이 좋은데 이는 천개부의 점막을 cup forceps등으로 잡아당기는 경우 상악동 후벽의 점막이 같이 잡아당겨지게되고, 상악골벽으로부터 상악동 후벽의 점막이 같이 잡아당겨지게되고, 상악골벽으로부터 상악점막이 박리되어 손상을 받는 일이 발생할 수 있기 때문이다.
상악동개방술시 상악동의 자연공이 관찰되지
아니하면, 천개부위의 palpation에 의한 bubble이
관찰하거나, pus가 나오는 곳을 따라가면 찾을
수도 있으며, ostium seeker나 angled spoon 혹은 antrum
currette 등을 사용하여 좁은 구멍을 열 수 있다.
*Kennedy DW et al, Endoscopic meddle meatal antostomy: theory,
technique and patency, Laryngoscope 97:1, 1987
Bulla ethmoidalis의 개방
비용종의 경우 Stammberger에 의하면(200례) key area : uncinate-middle turbinate-infudibulum에서 80%, face of bulla-hiatus semilunaris-infudibulum에서 65%, frontal recess에서 48%, turbinate sinus에서 42%, Inside bulla ethmoidalis에서 30% 순으로 나타난다고 하였다(Stammberger H, FESS, The Messerklinger Technique, 1991, BC Decker, Philadelphia).
Ashikawa등(Ashikawa R, Moriyama H et al. 내시경하비내수술, 의학서원, 동경, 1995)에 의하면, 비용발생 부위가 사골포 93측, 중비갑개 81측, 상비도 31측, 상악동 자연공 23측, 구상돌기 17측, 상비갑개 15측, 후열 8측, 비제봉소 3측, 비중격점막 2측이라 하였다.
저자는 사골포를 개방하여 비용종의 존재 유무를 확인을 하는 것이 좋다고 사료되며, 더 나아가 사골포의 후벽을 제거 측동(lateral sinus)을 개방하여 보는 것이 좋다고 사료된다. CT finding을 참고로 중비갑개의 기판을 개방하여 후사골동으로의 수술 진행 여부를 결정한다. posterior ethmoidectomy가 같이 시행되는 경우에, bulla ethmoidalis의 아래쪽 2/3를 제거하고, middle turbinate의 basal lamella(gl III)를 개방하고, posterior ethmoid의 roof를 확인한 후 비강 천정에 매달려 있는 bulla lamella(gl II)를 지표로 하여 anterior ethmoid dome을 확인한다. 전두와, frontal recess는 다시 앞쪽에서 구상돌기의 상부를 제거하여(uncinate process의 remnant를 제거), 비제봉소를 확인한 후 이를 제거하면, frontal sinus opening 과 안와상 봉소(supraorbital cell)의 확인이 가능하다.
Anterior ethmoidal artery와 anterior ethmoid dome
AEA: between posterior wall of bulla lamella and basal lamella
of MT
=gl II(2nd ground lamella)와 gl III(3rd ground lamella) 사이
anterior ethmoidal aretry는 skull base혹은 ethmoid roof의 landmark이므로, 수술 시 매우 중요하나, frontal sinus의 ostium을 찾는데에는 꼭 필요한 표인점은 아니다. 그러나 사골천정의 노출이 모든 전사골동내의 봉소를 제거하였는지의 확인점이 되는 것이므로, 전사골동맥을 되도록 찾아보려는 노력이 중요하다고 사료된다.
Spurting vessels in ESS
수술중에 이 터져 수술에 시야장애를 초래하는 부위가 4 곳
1) anterior ethmoidal artery at anterior ethmoid roof
2) branches of sphenopalatine artery near the posterior end of middle turbinate
3) lower edge of sphenoid sinus window
4) attachment of inferior turbinate to the lateral nasal wall - middle meatal antrostomy
*Stammberger H, FESS - Endoscopic Diagnosis and Surgery of
the Paranasal Sinus and Anterior Skull Base, Karl Storz,
Tuttlingen, 1996