만성부비동염 수술시 상악동의 처치
1998 전공의 연수, 아주대학교 의과대학 이비인후과학교실 서 경식
서론
1990년대에 들어와서 우리 나라에서는 내시경 부비동수술(endoscopic sinus surgery, ESS)의 보급 이후 만성상악동염의 수술적인 처치에 있어 경중비도 상악동수술(middle meatal antrostomy, MMA)이 가장 기본적인 수술법으로 정착되었다.
그러나, 어떠한 경우에 있어서는 경중비도 상악동수술만으로는 상악동 병변의 완치가 되지 않는 경우가 있으며, 이러한 경우 고식적인 2차 수술이나, 마크로라이드계 항생제 혹은 스테로이드제의 투여 등으로 병변의 치유를 도모하는 경우가 있다.
이에 저자는 부비동 내시경수술시 혹은 수술후 상악동의 처치법에 대한 여러 가지 방법들을 문헌 고찰과 함께 살펴보고자 한다.
만성상악동염 수술법의 변천사
상악동의 수술에 있어서 견치와 접근법, 경하비도 접근법과 경중비도 접근법의 시작 시기는 모두 19세기말부터 시작되는 것을 알 수 있다. 그러나 내시경 부비동 수술이 도입되기 전에는 대부분이 견치와나 하비도를 통한 상악동 수술이 주류를 이루어 왔으며, 중비도를 통한 상악동 수술은 1988년까지도 Rhinology 잡지에서 하비도 접근법과 비교하여 어느 방법이 좋은가에 대한 논쟁이 게재될 정도로 상악동 수술시 보편화된 술식으로 위치를 차지하는데에는 지금으로부터 약 10년 정도밖에 경과되지 않았다.
1) 견치와 접근법
견치와 접근법은 1889년 영국의 Heath가 견치와의 trephination의 시행으로 시작되었다. 견치와 접근법에 의한 maxillary antrostomy with nasoantral window, 즉 상악동근치수술은 1893년 미국 New York의 George Caldwell, 1894년 영국 London의 Scanes Spicer, 1897년 프랑스 Paris의 Henri Luc이 시행하였다고 기록되어 있다. 그 당시 Caldwell과 Luc의 수술법은 4년이라는 시간적 차이에도 불구하고, 각각의 수술법에 대한 originality를 인정받아, Caldwell-Luc 수술이라 명명되었다. 그 이후 약 100년 가까이 이비인후과 부비동 수술의 중요한 위치를 차지하던 Caldwell-Luc 수술법은 1985년 이후 내시경부비동수술의 도입 이후 쇠퇴의 길로 접어들었다.
2) 경하비도 접근법
하비도를 통한 상악동 수술법으로 과거에는 상악동 비내수술(intranasal antrostomy, INA)이라 하면 곧 하비도를 통한 상악동 수술로 지칭될 만큼 Caldwell-Luc 수술에 대응하는 수술법으로 자리를 차지하고 있었으나, 경중비도 접근법에 의한 상악동 수술의 보편화로 현재는 inferior meatal antrostomy(IMA)로 구분하여 부르는 것이 타당하겠다. 본 수술법은 하비도의 개창부(開窓部)가 상악동내의 병변의 제거 및 두위에 의한 배설의 기능을 담당한다고 할 수 있다. 경하비도 수술법은 1897년 미국의 Lothrop이 최초로 시행하였다고 하며, 독일의 Halle가 1906년 안구손상의 위험이 적은 본 수술법을 선호하였다는 기록이 전해진다. 1912년 독일의 Boeninghaus가 하비도 및 비강저부 점막편으로 하비도 개창부위의 하연을 덮어주어 수술 부위의 폐쇄를 예방하는 방법을 소개한 이후 여러 종류의 점막편이 사용되는 계기가 되었다. 1941년 미국의 Proetz는 상악동에서 점액섬모수송운동이 하비도 개창부를 피해 상악동 자연구로 향하므로, 하비도 개창부위는 정상 점액수송 경로에 방해가 되지 않도록 가능한 자연구로부터 멀리 떨어진 곳에 위치시켜야 한다고 하였다. 1985년 영국의 Lund는 지속적인 하비도 개창부위의 유지 방법으로 수술시 적어도 크기가 1X1cm정도로 하비도내 비강 측벽을 뚫어주어야 한다고 하였다. 1985년 독일의 Hosemann은 MMA와 IMA를 동시에 시행한 사람의 상악동에서 탄소가루를 이용하여 점액섬모수송을 추적해본 결과 점액섬모수송은 중비도와 하비도 양쪽 모두의 개창부에서 이루어짐을 보고하였다.
영국의 경우, IMA술식은 1986년에는 가장 많이 시행된 만성부비동염의 상악동수술법으로 보고되었으나, 1994년의 조사에서는 대부분 MMA로 전환되었다고 한다.
3) 경중비도 접근법
1882년 오스트리아의 Zuckerkandle은 중비도를 통한 상악동 수술의 가능성을 고안하였으나, 안구손상의 위험성이 있어 수술을 시행하지는 않았으며, 폴란드에서 활동한 루마니아 의사 von Mikulicz는 1886년 문헌상 최초의 경중비도 상악동수술을 시행하였다. 1899년 독일의 Siebenmann은 새끼손가락으로 경중비도 상악동수술을 시행하였다고 하며, 1902년 헝가리의 Onodi는 경중비도 상악동수술을 위한 perforator를 고안하였으며, 1912년 일본의 Kubo는 special trocar를 고안하여 사용하였다고 한다.
1941년 미국의 Hilding은 토끼 상악동에서 점액섬모수송운동이 하비도대공(inferior meatal counter-opening)을 피해 상악동 자연구로 향하는 것을 관찰하여, 중비도를 통한 상악동 수술이 좀 더 생리학적인 치료법이 될 수 있다는 이론적 근거를 제시하였다. 1965년 독일의 Naumann은 만성부비동염의 병인론에 있어, 중비도의 병변이 상악동, 전두동 및 전사골동의 자연구의 폐쇄를 유발하여 병을 일으킨다는 ostio-meatal unit 설을 발표혔다. 1971년 영국의 Lavelle과 Harrison은 경하비도와 경중비도 상악동 수술의 결과를 비교하여, 경중비도 상악동수술(MMA)이 더욱 효과적인 치료법이라고 발표하였으며, 1981년 네덜란드의 Straatman과 Buiter는 경중비도 상악동수술(MMA)을 fontanellectomy로 명명하여 시술하였다. 오스트리아의 Messerklinger와 Stammberger는 1975년부터 사람 상악동에서 점액섬모수송이 상악동 자연구로 향하는 것을 16mm motion film으로 기록하였다고 하며, 경중비도 상악동 수술의 이론적인 근거를 마련하였다.
상악동 개방술후 개창(開窓)부위의 개존률
독일의 Wigand는 3년간의 추적조사에서 IMA시 117례 중에서 71%의 개존률을 보였고, MMA시 142례 중에서 86.8%의 개존률을 보였다고 보고하였으며, 영국의 Lavelle과 Harrision의 경우에는 MMA시에 150례중에서 94%의 개존률을 보였다고 보고하였다. Kennedy등은 MMA시에 117례 중에서 82.9%의 개존률을 보였다고 하였다.
IMA의 경우에는 일반적으로 자연적인 점액섬모수송 경로가 아닌 곳에 개창부가 위치하므로 MMA보다는 개존률이 떨어지나(55%의 개존률, 수술후 27개월 추적조사, Lund), Buiter는 점막편으로 개창부를 덮어주는 경우에 378례 중에서 1년후 92%의 개존률을 보였다고 하였다.
만성부비동염의 상악동수술의 최근 경향
과거에는 만성상악동염의 수술시 가장 먼저 고려하였던 것은 점막기능 회복의 불가역성(mucosal irreversibility)으로 동내 점막이 불가역적 변화를 일으킨 경우로 판정되면 점막을 가능한 모두 제거하였다.
현재에는 만성부비동염시 상악동의 수술에 있어서 적당한 환기와 배설(adequate ventilation and drainage)이 이루어진다면 상악동내의 병적 점막의 회복이 기대된다는 전제하에 상악동의 자연구만을 넓혀주는 수술을 시행하는 Stammberger나 Kennedy 등과 같은 기능적 내시경 부비동수술(functional endoscopic sinus surgery, FESS)을 시행하는 술자들의 군과, Wigand나 Draf, Moriyama 등과 같이 상악동 자연구를 넓혀주는 동시에 비용조직을 포함한 상악동내의 병적 점막을 선택적으로 제거해주는 내시경 부비동수술(endoscopic sinus surgery, ESS)을 시행하는 술자들의 군으로 크게 나뉘어 질 수 있다.
또한 전자들을 large-hole theory에 해당되는 부류로 분류한다면, 제3군으로 분류할 수도 있는 Setliff III가 주창하는 small-hole theory가 있다. 이는 FESS시에 상악동내 비용조직을 포함한 병적 점막의 존재유무와 상관없이 maxillary antrostomy를 전혀 시행하지 않고, 상악동의 자연구가 관찰되면, 작은 구멍인 자연구의 배설 통로를 유지하기 위하여 구상돌기를 포함한 자연구 주위에 최소한의 처치만을 시행하는 경우가 되겠다. Setliff III는 1993년 이후 1997년까지 약 1,000례 이상을 small-hole technique으로 시행하였으며, micro-debrider등의 powered instrument를 사용하기 이전에는 재수술률이 30% 정도이었으나, 사용한 이후에는 5%까지 재수술률을 줄였다고 보고하였다.
한편 1995년 Forsgren등의 보고에 의하면, ESS와 Caldwell-Luc 수술 전, 후의 상악동내 점막의 조직병리학적 소견을 비교한 결과, Caldwell-Luc수술을 시행 받은 군에서 병적 점막의 감소가 더 효과적으로 이루어졌음을 보고하였다. 이에 그들은 천식이 있는 환자들과 범발성 (汎發性) 비-부비동 비용종 환자들과 같이 심한 상악동염 소견을 나타내는 군에서는 Caldwell-Luc 수술로 더욱 좋은 치료 효과를 기대할 수 있으리라는 결론을 조심스럽게 내렸다.
상악동내의 병적 점막이 존재하는 경우에는, 저자는 이를 선택적으로 제거해주는 것이 좀 더 빠른 회복 기간을 기대할 수 있다고 생각하며, 여기에서는 상악동의 내시경 수술시 사용할 수 있는 여러 가지 수술법들에 대하여 고찰하고자 한다.
상악동 내시경수술을 위한 비강 측벽의 해부
참조 : Paranasal Sinuses: Anatomic Terminology and Nomenclature
구상돌기와 누두부는 전사골동을 이루는 중요한 구조물로 중비갑개를 제거하거나 내측으로 제낀후 비강측벽을 관찰하면 2차원적인 반달형 틈새의 반월열공(hiatus semilunaris)과 그 틈새 안의 깔대기 모양의 3차원적 공간인 누두부(infundibulum)를 관찰할 수 있다. 반월열공은 자세히 구분하면, 사골포와의 관계를 중심으로, 위-아래로 나뉘게 되며, hiatus semilunaris inferior는 우리가 통상 hiatus semilunaris로 부르는 곳이고, hiatus semilunaris superior는 bulla ethmoidalis와 middle turbinate사이의 공간인 측동(lateral sinus)의 입구부를 지칭하는 2차원적 명칭이 된다.
구상돌기는 사골(ethmoid bone)의 일부이며, 아래쪽은 하비갑개의 사골돌기(ethmoidal process of inferior turbinate)로 연결되어 있다. 이 구상돌기와 하비갑개의 사골돌기를 경계로 전-후 천개부(fontanelle)가 구분이 된다(그림 1).
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미국의 van Alyea는 163개의 사람 시상면 절단 부비동표본에서 구상돌기의 높이는 114례에서 자연구에서 대개 2-4mm 정도의 높이를 나타낸다고 하였으며, 4mm 이상의 높이도 41례 였으며, 2mm 이하의 경우도 8례 였으나, 이 경우도 상악동 자연구는 좁은 누두부안에 들어 있어 쉽게 접근 할 수 없다고 하였으며, 12례에서는 overhanging bulla ethmoidalis에 의하여 자연구가 가려져 있다고 하였다. 또한 상악동 자연구의 가장 흔한 위치는 누두부를 4등분할 때 앞에서 3번째(3rd quarter)라고 보고하였다(71.8%). 이는 자연구가 마치 후천개부(posterior fontanelle)에 있는 것으로 착각할 수 있으나, 상악동의 자연구는 전천개부(anterior fontanelle)에 위치하며, 구상돌기를 완전히 제거해야 만이 관찰된다.
내시경상에서 후천개부(posterior fontanelle)에 관찰되는 구멍이 있다면 이는 부구(accessory ostium)로 이해하면 된다.
한편 박수연등에 의한 한국인 비강 및 부비동의 형태해부학적 고찰 <제1보:비강측벽의 형태>, -에 따르면 사체 33구(66쪽)에 있어 상악동 자연구의 위치는 누두부에서 4등분시 앞에서 2번째가 56.1%, 3번째가 40.9%로 누두부의 중간부분에 대부분이 위치하고 있음을 알 수 있다.
경중비도 상악동수술법(MMA)
1) 구상돌기 절제술
참조 : Uncinectomy and anterior ethmoidectomy
1)-1 반월상도(sickle knife)를 사용하는 방법
전사골동절제술의 시작은 구상돌기(uncinate process)의 절개로부터 시작이 된다. 마찬가지로 경중비도 상악동수술도 구상돌기절제술에 의하여 시작된다. 정확한 구상돌기의 절개는 상악동 자연구를 찾는데 있어 필수 불가결한 조건이며, 구상돌기절제술의 목적은 경중비도 상악동수술(middle meatal antrostomy)의 시야 확보와 전두동 수술에 있어 전두와의 개방에 있으며, 완전한 구상골기의 절제만이 상악동의 자연구를 수술시야에서 확인할 수 있다.
구상돌기절제술은 말 그대로 uncinectomy 또는 infundibulotomy라고 할 수 있으며, Stammberger는 반월상도(sickle knife)로 구상돌기의 절개를 가하는 술식을 infundibulotomy as the technique of Messerklinger라 하여 자신의 스승인 Messerklinger 교수의 이름을 집어넣고 있다. Messerklinger법에 의한 구상돌기의 절개는 술중 출혈을 최소화 하여 내시경 하에서 좋은 시야를 확보하는데 있어 아주 중요한 술기라고 하겠다.
구상돌기의 제거시에는 국소 침윤 마취를 시행하는데, 1% xylocaine과 1:10만 epinephrine의 마취제 1 cc 정도면 충분하며 이는 절개시 출혈의 예방과 전사골신경 분지의 차단에 목적이 있다. 대개 국소 도포 마취 5분 후에 23 gauge spinal needle을 tip에서 약 3-5 mm의 위치에 30도 정도로 바늘 끝을 구부려서 바늘의 bevel 쪽이 점막 표면을 향하게 하여 점막 직하부에 침윤 주사하는데, 수직으로 약 3 부위 정도, 수평으로 하비갑개가 비강 측벽에 기시하는 부위의 직상부의 구상돌기에 수평면으로 1-2 부위 침윤 마취한 후 국소 도포용 마취솜이나 cottonoid 등으로 다시 압박하여(혹은 suction tip 등으로 주사부위를 massage 하여 주사부위의 출혈을 지혈) 약 5분이 지나면, 수술을 시작한다.
일반적으로 반월상도(sickle knife)의 운동방향은 구상돌기의 전방부는 지양판(lamina papyracea) 손상을 막기 위하여 전후운동 방향으로 수직으로 절개를 가하고, 하부는 수평으로 절개를 가하여야 하며, 절개후 구상돌기의 상부를 비틀어(twisted motion) 잘라내야 한다(Kennedy DW). 이러한 방식은 주변 점막, 특히 비제봉소부(agger nasi area)의 점막이 구상돌기를 전방으로 잡아당길 때 찢어지면서 주위 혈관이 손상을 받아 다량의 출혈이 발생할 수 있어 이의 방지를 위한 목적으로 시행한다.
1)-2 기타 기구를 사용하는 방법
구상돌기 절제술은 꼭 반월상도로만 시행해야 하는 것은 아니며, 융통성 있게 여러 가지 기구를 사용하면 출혈이나, 지양판 손상의 위험을 줄일 수 있다. 구상돌기의 제거는 Freer elevator의 sharp end로도 가능하며, Takahashi straight cup-forceps 혹은 Takahashi upward cup-forceps도 사용할 수 있으며, 반월상도로 수직 절개후 수평면으로는 through cutting forceps를 사용하여 구상돌기 하연을 잘라내는 것도 상악동내 점막 손상을 예방할 수 있어 좋으며, 구상돌기의 후방 자유연(free margin)을 확인하여 reverse cutting forceps(backbiter)로 뒤에서 앞으로 진행하며 구상돌기를 제거하면 상악동의 자연공을 쉽게 확인할 수 있으며, 이 방법은 특히 소아에서 상악동만의 선택적인 수술의 경우에 매우 유용하다(Rusk RP).
1-3) 경화(硬化)된 구상돌기의 처치(그림 2, 3)
참조 : Removal of sclerotic unicinate process in ESS
재수술을 포함하여 부비동염의 이환기간이 길거나 과거에 단순한 비용제거술이나, 견치와를 통한 경상악동법으로 사골동절제술을 시행받아 구상돌기의 경화(硬化)가 심한 환자들에 있어서는 반월상도를 사용하여 구상돌기를 절제하는 경우에 이의 제거가 용이하지 않음을 경험할 수 있다. 이러한 경우에는 1) 중비갑개를 내측으로 압박하여 내전시켜 충분한 공간과 시야를 중비도내에서 확보한 후, 구상돌기의 자유연을 찾아 reverse cutting forceps(backbiter)를 이용하여 구상돌기를 후방으로부터 전방으로 절제하거나(그림 2),
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2) 구상돌기가 상악동 천개부에 유착이 된 경우 혹은 구상돌기의 자유연을 찾을 수 없는 경우에는 직각으로 된 기구(fontanelle knife)를 이용하여 상악동 전천개부(anterior fontanelle)의 천공을 시행하여 직접 구상돌기-누두부-상악동을 관통하는 구멍을 뚫고, 천공부 후방으로 through-cutting forceps를 이용하여 구상돌기를 포함한 상악동 막양천개부(membranous fontanelle) 및 상악사골판(ethmo-maxillary plate)을 제거하여 상악동을 개방하는 방법을 사용할 수 있다. 경우에 따라 이 술식은 상악동의 자연구를 확인하지 못하는 단점이 있으므로, 자연구가 상악동 개방창에 포함이 되도록 유의하여 전방을 충분히 넓혀 주어야 한다(그림 3).
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2) 상악동 자연구의 확인
내시경부비동수술시 구상돌기 절개후에 바로 상악동의 자연구를 확인하는 것이 초보자에게 가장 쉽고 안전하게 상악동에 접근 할 수 있는 방법이다. 상악동 자연구의 표인점들 (landmarks)로는 구상돌기, 하비갑개 및 사골포가 있으며, 상악동 자연구는 구상돌기의 외측, 하비갑개의 비강측벽으로의 부착 부위 직상방, 사골포의 전하방에 위치한다.
상악동의 자연구는 내시경으로 수술을 하는 경우에 0도 내시경으로 약 70%정도에서 자연구의 전부 혹은 일부가 관찰되며, 30도 내시경으로 보게되면 거의 다 볼 수 있다. 그러나 초보자들은 처음부터 30도 혹은 70도 내시경으로 상악동의 자연구을 찾아서 확인하는 것이 좋다.
후천개부로의 자연구의 확장은 cup-forceps보다는 through-cutting forceps를 사용하는 것이 좋은데 이는 천개부의 점막을 cup-forceps등으로 잡아당기는 경우 상악동 후상벽의 점막이 같이 잡아 당겨지게되어 상악동 골벽으로부터 상악동 점막이 박리되는 결과가 초래될 수 있다. 이러한 경우 술후 조직의 섬유화에 의한 이차적인 개방부위의 협착으로 증상이 오히려 악화될 수 있다.
상악동개방술시 상악동의 자연구가 관찰되지 아니하면, 천개부위의 촉진(palpation)에 의한 air-bubble을 관찰하거나, pus가 나오는 곳을 따라가면 찾을 수도 있으며, ball-tipped ostium seeker나 angled spoon 혹은 antrum currette 등을 사용하여 좁은 구멍을 찾아서 확장할 수 있다.
3) 상악동 자연구의 확장
3)-1 위치
상악동 자연구의 확장은 자연구의 점액섬모수송 기능의 유지를 위하여 자연구의 전방만을 넓혀주는 이들도 있으며(Kennedy, Stammberger등), Straatman과 Buiter는 자연구의 후방을 넓혀 준다고 하였다. 이론적으로는 상악동내 분비물들이 비강 후방으로 배설되므로, 단순한 자연구 확장은 자연구의 전방으로 시행하는 것이 자연구 후방의 섬모를 보전하는데 좋겠으나, 크기를 크게 뚫지 못하며, 비루관 또는 누낭 손상의 가능성이 높다는 단점이 있다.
자연구 전체의 전, 후 확장은 점액섬모수송의 장애가 되므로, 전방 혹은 후방만을 확장의 방향으로 택하여야 할 것이며, 이는 상악동내 병변의 제거 유무에 따라 선택하는 것이 좋겠다.
3)-2 크기
Kennedy는 상악동 자연구의 주위에 osteitis등이 없는 경우에는 자연구의 크기가 6mm정도의 직경이면 되고, 병변이 있으면 이보다 크게 뚫어 주도록 권하고 있다.
Wigand는 직경 8mm이상이면 좋고, 단순한 상악동내의 내시경 관찰시에는 5X5mm정도면 충분하다고 하였다.
상악동의 병변을 직접 제거하기 위하여는 후천문(posteior fontanelle)을 포함하여 사골상악판(ethmoido-maxillary plate)까지 제거하는 술식을 시행하면 중비도를 통하여 상당히 넓은 범위의 상악동내 병적 점막을 제거 가능한 잇점이 있으나, 수술후 비강내 정상 기류에 악영향을 미칠 수 있는 가능성이 있으므로, 선택적으로 수술을 시행하는 것이 이상적이다.
저자는 상악동개방술 개방공의 크기는 상악동내의 병변의 상태에 따라 결정하면 좋을 것으로 생각한다. 따라서 상악동내의 점막 처치를 하지 않는 경우에는 자연구의 전방을 넓혀주어, 자연구의 후방 점막섬모운동을 다치지 않게 해주고, 상악동내의 점막을 처치하는 경우에는 자연구의 후방쪽으로 크게 넓혀주어 기구 조작이 용이하도록 하는 방법을 사용하면 좋을 듯하다.
4) 상악동내 처치
상악동 자연구는 대개 비강 측벽에 위치하나, 사골포 혹은 안와하 봉소(infraorbital ethmoidal cell = Haller cell)가 발달한 경우에는 누두부의 외하방으로 밀려 들어가 위치하는 경우가 있으며, 이러한 경우 자연구를 포함한 상악동 개방술은 쉽지 않아, 사골포와 안와하봉소를 완전히 제거해야만 만족할만한 수술 결과를 얻을 수 있다.
상악동 점막의 병변 제거시에는 다량의 출혈이 되는 경우가 많으므로, 상악동내 처치는 부비동수술의 마지막 단계에 시행하는 것이 바람직하며, 특히 down-biting형의 cutting forceps 등을 사용하여 구상돌기의 잔여분을 제거할 때에는 하비갑개의 비강측벽 기시부를 건드리면, 출혈이 많이 될 수 있으므로 조심하여야 한다.
5) Missed ostium sequence(MOS, 그림 4)
상악동 수술시 불완전한 구상돌기 절제에 의한 시야 장애로 상악동 자연구를 확인하지 않고 천개부를 개방하면, 상악동의 자연구가 상악동의 개방부위에 포함되지 않는 경우가 발생할 수 있다. 이러한 경우 수술후 증상의 악화 내지는 재발의 원인이 되는데, 이는 자연구에서 나온 분비물이 다시 후천개부의 neo-opening으로 recirculation되는 현상이 발생하기 때문이다. Parson등은 이러한 현상을 missed ostium sequence(MOS)로 명명하고, 대부분의 상악동 재수술의 원인이 된다고 하였다. Parson등은 자신들의 환자들중에서 술후 17개월간 61명의 재수술을 시행하였는데, 53명의 환자에서 일측 혹은 양측에서 자연구의 missed ostium 현상을 관찰하였다고 한다. 그들은 상악동 자연구는 구상돌기의 기저부로부터 1-2mm내에 100%가 존재하므로 초회 수술시 완전한 구상돌기의 제거가 아주 중요하다고 하였다. 따라서 수술후 상악동내의 분비물이 줄지 않고, 증상이 호전이 되지 않는 경우에는 70도 내시경을 이용하여 상악동 개구부를 검사하여 missed ostium의 존재 유무를 확인해보고, 필요한 경우 부비동 전산화단층 촬영을 시행하여 구상돌기가 완전히 제거되었는지 확인하여야 한다(그림 4).
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| MOS(Missed ostium sequence), Parson et al. |
Recirculation of mucus between ant. and post. fontanelle openings, Stammberger |
6) Middle meatal antrostomy 의 합병증
(1) 지양판 손상(lamina papyracea injury)
(2) 하비갑개 출혈(inferior turbinate bleeding)
(3)* 비루관 혹은 누낭 손상(nasolacrimal sac or duct injury)
- 이 경우 전천개부의 개방을 위하여 reverse cutting forceps로 누골(lacrimal bone)까지 제거되는 경우에 발생하나, 대부분의 경우 큰 sequelae 없이 잘 아문다. 누낭손상(lacrimal sac injury)시에는 안와내측하연의 누낭와를 눌러보면 내시경 시야에서 누낭이 움직이는 것을 알 수 있어 손상 여부를 알 수 있다. 비루관이 완전히 잘렸을 경우나, 누낭이 열려, 국소적인 염증에 의한 2차적인 폐쇄의 가능성이 있는 경우에는 수술중에 바로 안과에서 쓰는 silicon lacrimal stent(Guiber Canalis Intubation Set - Concept INC. Largo, FL, USA)등으로 3-6개월 정도 stent를 해 주는 것이 좋겠다. 이 방법은 medial maxillectomy후에도 사용하면 좋다.
내시경 상악동 수술시 유용한 보조적인 수술법
1) 상악동경술(sinoscopy)
독일의 Draf는 1983년에 견치와 혹은 하비도를 통한 sinoscopy로 상악동 병변을 관찰하고 제거하는 방법을 발표하였으며, 이러한 방법도 경우에 따라 매우 도움이 되므로 상악동 수술시 고려해 보아야 할 사항이다. 특히 단발성의 저류성낭종(retension cyst)이나, 농포(pyocele)등의 제거시에 유용하다.
2) Endoscopic mini Caldwell-Luc operation(그림 5)
참조 : Endoscopic mini Caldwell-Luc operation
상악동 점막의 심한 비용 혹은 상악동기원의 후비공 비용종 등에 있어서 경중비도 상악동수술에 의한 단독술식만으로는 상악동내의 병적 점막의 제거가 용이하지 않은 경우가 있다. 이러한 경우, 먼저 내시경용 상악동 천자용 trocar와 cannula(외경 5mm)를 이용하여 치은협부점막을 통한 견치와에서 상악동 천공을 시행하여 상악동경술(sinoscopy)을 시행한다. 병변 제거의 결정을 하게 되면, 치은 점막의 천공부를 연결하여 약 20mm 길이로 수평절개한 후, 견치와의 천공부를 punch forceps로 좌우를 잘라내어 5X10mm의 작은 크기로 열어준다. 이 구멍을 통하여 외경 4mm의 내시경과 내시경 수술용 ethmoid straight & upward cup-forceps(외경 4mm이하)를 동시에 삽입하여 상악동내의 병변 조직을 선택적으로 제거할 수 있으며, 중비도를 통한 70도 내시경의 시야하에서도 기구는 견치와를 통하여 조작할 수 있으며, 기존의 Caldwell-Luc 수술법에 의한 합병증의 위험도 줄일 수 있다(그림 5).
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3) 경하비도 상악동수술(Inferior meatal antrostomy, IMA, 그림 6-8)
Bagatella와 Mazzoni 그리고 Heerman과 Neues는 MMA와 IMA를 동시에 시행하였다고 하며, 이 경우 중비도는 배설의 기능, 하비도는 cleansing의 기능을 담당한다. Wigand의 경우에는 상당히 심한 상악동내 병변이 존재하면 MMA와 함께 하비도를 통한 병변의 제거를 하기 위하여 선택적으로 IMA을 동시에 시행한다(그림 6).
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1996년 Coleman과 Duncavage는 MMA와 IMA를 동시에 시행하는 경우에 중비도와 하비도 사이에 발생하는 circular flow에 의한 상악동내 배설의 장애가 발생할 수 있으므로, 이의 치료를 위하여, 하비갑개의 중간 부위의 제거와 함께 중비도와 하비도의 개창부를 연결하는 extended MMA를 시행하였다고 보고하였다(그림 7).
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그러나 저자의 경우 MMA와 동시에 IMA를 시행하는 경우에, 전술한 Proetz의 개념과는 반대로 상악동 자연구에 가능한 가깝게 하비도내 최후상방으로 IMA의 개구부를 위치시킨 결과, circular flow에 의한 배설장애를 관찰할 수 없었으며, 오히려 Hosemann의 관찰과 동일하게 중비도와 하비도 모두에서 점액섬모수송이 이루어지는 것을 관찰하였다(그림 8).
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내시경 상악동 수술시 유용한 보조적인 치료법
1) 식염수세척
생리식염수와 3-5%의 고장액식염수(hypertonic saline)가 도움이 된다.
2) 약물치료
Moriyama 등은 마크로라이드계 항생제를 low dose 경구투여로 6개월 이상 사용하여 점액섬모수송의 향상을 도모한다고 하며, Kennedy는 천식이 동반된 경우와 비-부비강의 범발성 비용종 등에서는 지속적인 스테로이드의 사용을 권하고 있다.
Caldwell-Luc 수술
참조 : Caldwell-Luc Operation and POMC, Endoscopic management of POMC
원래의 상악동근치수술(Caldwell-Luc operation)은 견치와의 상악동 전벽에 구멍을 뚫고, 상악동 점막을 모두 제거하며, 하비도에 nasoantral window를 열어주는 수술이다. 그러나, 세월이 지남에 따라 수술법도 변화하여, 상악동내 점막의 선택적인 제거를 하거나, 전체 점막을 다 제거하는 것과 nasoantral window의 위치도 하비도나 중비도로 혹은 양쪽 모두 개방을 하게되는 것은 술자의 선호도에 따라 optional하게 되었다.
그러면 내시경 수술이 보편화된 현재에 있어 Caldwell-Luc 수술의 적응증은 다음과 같이 요약할 수 있다.
* Biopsy for suspected neoplasm - No. Intranasal appraoch is preferred
술후성 상악동 낭종(術後性上顎洞囊腫, Post operative maxillary cyst, POMC)
참조 : Caldwell-Luc Operation and POMC, Endoscopic management of POMC
1927년 일본의 Kubo(久保)가 술후협부낭종 (術後頰部囊腫, Post-operative Cheek Cyst)으로 최초 명명하였으며, 국내에서는 술후성 상악동 낭종이라 부른다. 구미 문헌에는 술후성 점액낭종(Post-operative maxillary mucocele)으로 표기되어 있다. 본 질환은 Caldwell-Luc 수술후 약 10년 내지 15년이 경과한 후 발생하며, 최장 35년 이상에서도 보고되므로, 향후 최소한 20년 이상 임상에서 접할 수 있는 질환이며, 앞으로 환자 발생의 추이는 감소할 것으로 사료된다. 본 질환의 치료법으로는 Caldwell-Luc 재수술에 의한 낭종의 완전한 제거(complete strip off)후 상악동내를 섬유화 조직으로 대치시키는 방법과 하비도나 중비도를 통한 개창술로 비강과 상악동 사이의 교통로를 열어주어 marsupialization의 효과를 기대하는 방법이 있다. 후자의 경우가 내시경을 사용하면 수술법이 간편하여 환자의 재수술에 대한 공포심 및 불편감을 줄일 수 있다는 장점이 있으나, 낭종의 위치가 비강측벽에 가까운 경우에만 시행할 수 있다. 국내 보고를 인용하면, 1987년부터 1996년까지 10년간 수술을 시행한 술후성상악동낭종에 58례중에서 46례(79.3%)를 하비도개창술로 수술하였으며, 12례(20.7%)에서 Caldwell -Luc 재수술을 시행하였다. 따라서 약 80%의 환자에서는 비교적 간편한 비강내 접근법으로 술후성 상악동 낭종의 치료가 가능하다고 할 수 있겠다.
참고문헌
1. 박수연, 박인용, 김광문, 윤강묵, 이정권: 한국인 비강 및 부비동의 형태해부학적 고찰<제1보:비강측벽의 형태>. 한이인지 22:55-62, 1979
2. 서경식, 이정권, 김동영, 고윤우, 양해동 등: 술후상악낭종의 하비도개창술. 한이인지 41:48-52, 1998
3. 이정권, 박인용, 서경식, 송선복, 정태섭: 전산화 단층촬영을 이용한 Caldwell-Luc 수술후 상악동 골벽의 변화에 관한 연구. 한이인지 32:808-814, 1989
4. 久保猪吉: 上顎洞根治手術後에 나타난 頰部囊腫, 大日耳鼻 33: 896-897, 1927
5. 足川力雄, 森山 寬, 內田 豊, 山下公一: 內視鏡下鼻內手術. 1版, 醫學書院, 東京, 1995
6. Bagatella F, Mazzoni A: Microsurgery in nasal polyposis- Transnasal ethmoidectomy. Acta Otolaryngol Suppl(Stockh) 431: 1-19, 1986
7. Buiter CT: Nasal antrostomy. Rhinology 26: 5-18, 1988
8. Coleman JR, Duncavage JA: Extended middle meatal antrosotomy: The treatment of circular flow. Laryngoscope 106:1214-1217, 1996
9. Draf W: Endoscopy of the paranasal sinuses. Springer, Berlin, 1983
10. Duncavage JA: Maxillary sinus revision surgery. In Advanced endoscopic sinus surgery. Stankiewicz JA Ed. pp7-11, Mosby, St. Louis, 1995
11. Forsgren K, Fukami M, Pentilla M, Kumlien J, Stierna P: Endoscopic and Caldwell-Luc approaches in chronic maxillary sinusitis: A comparative histopathologic study on preoperative and postoperative mucosal pathology. Ann Otol Rhinol Laryngol 104:350-357, 1995
12. Heermann H, Neues D: Intranasal microsurgery of all paranasal sinuses, the septum and the lacrimal sac with hypotensive anesthesia. Ann Otol Rhinol Laryngol 95: 631-637, 1986
13. Hilding AC: Experimental sinus surgery: Effects of operation windows on normal sinuses. Ann Otol Rhinol Laryngol 50:379-392, 1941
14. Hosemann W: Mukoziliaerer Transport der Nasennebenhoehlenschleimhaut nach Kieferhoehlenfensterung. Otorhinolaryngol Suppl II 245-246, 1985
15. Kennedy DW, Zinreich SJ, Shaalan H, Kuhn F, Naclerio R et al : Endoscopic middle meatal antostomy: Theory, technique and patency, Laryngoscope 97:1-9, 1987
16. Kennedy DW, Prognostic factors, outcomes and staginging in ethmoid sinus surgery. Laryngoscope 102:Suppl 57:1-18, 1992
17. Kennedy DW: Sinus surgery: A century of controversy. Laryngoscope 107:1-5, 1997
18. Lawson W: The intranasal ethmoidectomy: Evolution and an assessment of the procedure. Laryngosocope 104:Suppl 1-49, 1994
19. Lavelle RJ, Harrison M: Infection of the maxillary sinus: The case for middle meatal antrostomy. Laryngoscope 81:90-106, 1971
20. Lund VJ: Fundamental considerations of the design and function of intranasal antrostomies. Rhinology 23:231-236, 1985
21. Moriyama H, Yanagi K, Ohtori N, Fukami M: Evaluation of endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis: Post-operative erythromycin therapy. Rhinology 33:166-170, 1995
22. Naumann H: Pathologische Anatomie der chronischen Rhinitis, H.: Pathologische Anatomie der chronischen Rhinitis und Sinusitis. In : Proceedings VIII International Congress of Oto-Rhinolaryngology. Excerpta Medica, Amsterdam, p. 80, 1965
23. Parson DS, Stivers FE, Talbot AR: The missed ostium sequence and the surgical approach to revision functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clinic North Am 29:169-183, 1996
24. Proetz AW: Essays on the applied physiology of the nose. Annals Publishing, St. Louis, 1941
25. Rusk RP : Surgical pediatric otolaryngology, Editors Postic WP, Cotton RT, Handler SD, pp324-337, Thieme, New York, 1997
26. Setliff III RC: The small-hole technique in endosocpic sinus surgery. Otolaryngol Clinic North Am 30:341-351, 1997
27. Stammberger H, Posawetz W: Functional endoscopic sinus surgery-Concept, indications and results of the Messerklinger technique. Eur Arch Otorhinolaryngol 247:63-76, 1990
28. Stammberger H: FESS, The Messerklinger Technique, BC Decker, Philadelphia, 1991
29. Terrel JE: Primary sinus surgery. In Cummings et al. Eds., Otolaryngology Head and Neck Surgery, Vol 2 pp1145-1172, 3rd Ed., Mosby, St. Louis, 1998
30. Straatman N, Buiter CT: Endoscopic surgery of the nasal fontanelle. Arch Otolaryngol 107:290-293, 1981
31. Takahashi Ryo: Endonasal operation of chronic ethmoiditis(1950), In selected publications from Jikei University Dept. of Otorhinolaryngology, Tokyo
32. van Alyea OE: The ostium maxillare: Anatomic study of its surgical accessibility. Arch Otolaryngol 24:553-569, 1936
33. Wigand ME, Buiter CT, Griffiths MV, Perko D: Treatment of antral pathology- Which surgical route. Rhinology 26:253-255, 1988
34. Wigand ME: Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base, Thieme, Stuttgart, 1990,
35. Yanagisawa E, Yanagisawa K, Fortgang P: Endoscopic mini Caldwell-Luc. Ear Nose Throat J 74:620-621, 1995